Les sociétés d’ambulanciers face à la crise du COVID19- Pourquoi et comment se regrouper pour affronter la crise et permettre la reprise ?

Pourquoi et comment les sociétés d’ambulance doivent devenir plus fortes demain en se regroupant ? 

Les services de soins sont sur le pont et prennent chaque jour en charge un flux très important de nouveaux malades avec des moyens souvent limités. Si l’appareil de soins hospitaliers est en surchauffe, certains maillons de la chaine de soin voient paradoxalement leur activité diminuer de façon inquiétante.

C’est le cas en particulier du secteur du transport sanitaire au rang desquels on retrouve notamment les ambulanciers, les VSL ou encore les taxis conventionnés.

• Quels sont les effets observés depuis la crise du COVID-19 ?

Cette période de confinement a pour effet principal de diminuer très fortement les demandes de transports sanitaires liées à des urgences relatives, pour laisser la place aux seules urgences vitales en ce compris, pour une large part, les personnes infectées par le COVID 19.

Si cette « priorisation des urgences » est louable en ces temps difficiles, elle n’en demeure pas sans effet pour les ambulanciers qui génèrent la majeure partie de leur chiffre d’affaires grâce aux urgences relatives. Parallèlement, les offres de services de transports sanitaires bénévoles (croix rouge, SNCF) se développent et font directement concurrence aux opérateurs du privé.

Cette baisse d’activité conjoncturelle des ambulanciers (évaluée dans certains territoires à 80% !!) pourrait être lourde de conséquences pour les entreprises d’ambulance dont la croissance est déjà impactée depuis plusieurs années pour des raisons structurelles.

• Comment se portait le secteur des ambulanciers avant la crise ?

Pour rappel, la France compte 5500 entreprises d’ambulances exerçant dans le domaine du transport sanitaire. Parmi ces entreprises, plus de la moitié a moins de 10 salariés et plus de 25% de ces entreprises ont entre 10 et 20 salariés. Le secteur est ainsi composé majoritairement d’entreprises d’ambulances familiales implantées au niveau local.
Ces entreprises fonctionnent de façon indépendante et on décompte peu de groupes ou de réseaux d’ambulanciers. Le phénomène de concentration de marché observé dans le secteur des transports « classiques » de personnes et qui permet notamment de gagner en force de frappe, mutualiser les coûts ou encore investir dans de nouveaux services, ne s’est pas encore développé dans le secteur des transports sanitaires.
Si la croissance est relativement constante dans le secteur depuis plusieurs années (3-4%), les ambulanciers ne voient pour autant pas leur profitabilité augmenter, bien au contraire.

Cela est dû principalement au poids des charges qui pèse sur les ambulanciers, au premier rang desquelles se trouve le coût des salaires qui peut représenter jusqu’à 65% du CA pour certaines entreprises de transport sanitaire. Viennent ensuite le coût du carburant et les frais d’entretien des véhicules qui peuvent s’élever pour leur part jusqu’à 20% du CA. Sans compter la part importante de l’administratif avec les lourdeurs que cela implique et les risques importants de défaut de remboursement par l’assurance maladie en cas d’erreur dans le processus administratif.

Dans le même temps, les tarifs des ambulanciers sont gelés (depuis 2013), ce qui ne leur permet pas d’ajuster leur offre à leurs coûts de structure et les force à limiter drastiquement leurs dépenses, avec les conséquences humaines corrélatives (licenciements).

Dans ce contexte, seule une augmentation de la demande pourrait permettre de diminuer le poids des charges qui pèsent sur les sociétés d’ambulance. Or les dernières évolutions législatives, notamment l’article 80 de la LFSS 2017, ont eu des effets inverses dans la mesure où le financement des transports de patients inter intra hospitaliers a été transféré de l’assurance maladie vers les établissements de santé.

Par ailleurs, ces sociétés d’ambulance sont contraintes d’évoluer afin de prendre en compte l’impératif technologique qui constitue un fort levier de croissance à l’avenir (ambulance ultra-sophistiquée, solutions logicielles interconnectés, assistance par drone, expérience patient en temps réel..), mais qui nécessite une assise financière solide et une mobilisation des ressources facilitée.

• Quel avenir pour les ambulanciers en sortie de crise ?

Les risques générés par cette crise sanitaire sont donc très sérieux pour les ambulanciers et s’ajoutent aux difficultés structurelles du secteur. Les petites entreprises sont contraintes de faire face seules sans leviers organisationnels, humains ou financiers pour leur permettre de s’en sortir et devront demain évoluer et s’adapter d’un point de vue technologique en mobilisant les ressources financières nécessaires.

Quelles sont les possibilités pour les sociétés d’ambulances de résister pour préparer l’avenir ?

Les sociétés d’ambulance ont trois possibilités devant elles : recourir au prêt de main d’œuvre (1), s’organiser en réseau performant (2) ou se regrouper en fusionnant ou en créant de nouvelles formes de sociétés (3).

1. Le prêt de main d’œuvre d’ambulanciers

• Quel intérêt ?

L’une des problématiques centrales de tout employeur ambulancier est d’ajuster au mieux la masse salariale de l’entreprise aux besoins de l’activité. Autrement dit, comment disposer des ressources nécessaires pour répondre au marché tout en évitant d’avoir des salariés inoccupés ?

Le rapprochement entre des différents acteurs du secteur des transports sanitaires permet cette flexibilité au travers de plusieurs mécanismes favorisant la circulation des salariés entre les différentes structures regroupées.

• Comment et sous quelle forme ?

Parmi ceux-ci, le prêt de main d’œuvre permet de basculer un salarié d’une entreprise à une autre. L’employeur met son salarié à la disposition d’une autre entreprise et lui refacture, à prix coûtant : les salaires versés, les charges sociales et les frais professionnels éventuellement remboursés au titre de la mise à disposition. La seconde entreprise à qui le salarié est prêté, le fait travailler selon sa propre organisation, avec son propre matériel et ses propres véhicules. Seul le salarié ambulancier est transféré.

Ainsi l’entreprise d’ambulance qui manque temporairement de salariés peut utiliser ceux d’un autre membre du regroupement, alors que ce dernier, qui a un surplus de personnel sur une période déterminée, peut les conserver dans ses effectifs tout en neutralisant leur coût.

Cette opération impose d’obtenir l’accord du salarié (formalisé par un avenant au contrat de travail) et de conclure une convention de mise à disposition entre l’entreprise prêteuse et l’entreprise utilisatrice.

Autre mécanisme plus classique, la sous-traitance consiste à confier la réalisation d’une prestation à une entreprise sous-traitante. Cette dernière utilise alors ses propres moyens pour y répondre (salariés, véhicules, outils) et facture sa prestation à l’entreprise initiale qui elle-même la refacture à son client. Dans ce cas, l’entreprise d’ambulancier sous-traitante facture plus que le coût de main-d’œuvre et réalise donc une marge sur la prestation.

Cela permet à l’entreprise initiale de répondre à un marché alors qu’elle n’en a pas forcément les capacités matérielles et humaines.

Ces deux solutions restent néanmoins de simples palliatifs ponctuels aux fluctuations du marché et ne peuvent constituer un mode pérenne d’exercice si les ambulanciers concernés n’ont pas organisé leur rapprochement de manière structurée.

2. Le regroupement des sociétés d’ambulanciers dans des réseaux

• Quel intérêt ?

Ensemble, les ambulanciers sont plus forts. Partage des coûts, mutualisation des achats, structuration d’un service administratif, se fédérer autour d’une marque commune, sont autant d’avantages qui pourront être envisagés dans le cadre d’une structuration en réseau.

• Comment et sous quelle forme ?

Plusieurs solutions sont envisageables. Leurs avantages et leurs inconvénients doivent être mesurés en fonction du niveau de développement de la structure, mais aussi des choix et volontés de chacun.

Regroupement 1 : Le groupement d’intérêt économique (GIE) comme première étape d’une structuration en réseau

• Qu’est-ce qu’un GIE ?

Le GIE est un regroupement d’entreprises préexistantes qui choisissent de mettre en commun des moyens afin de favoriser le développement de leur activité respective.

• Quels sont les avantages et les inconvénients du GIE ?

La simplicité des formalités de constitution du GIE ainsi que la liberté accordée à ses membres pour fixer les modalités de fonctionnement sont de véritables atouts du GIE.

Toutefois, une bonne organisation entre les membres du GIE est essentielle pour son bon fonctionnement. Ceci est d’autant plus vrai que chacun des membres du GIE est tenu des dettes du GIE sur son patrimoine propre.

• Quel regroupement en pratique pour les ambulanciers ?

Service de secrétariat en commun, achat d’un logiciel de géolocalisation en commun, site internet en commun, ou encore négociation des conditions d’achat de l’ensemble des moyens d’exercice (véhicules, matériel médical…) sont autant d’exemples de l’intérêt pour les sociétés d’ambulanciers de constituer un GIE pour mutualiser les coûts de leur structure ainsi transférés au GIE.

Les exemples du secteur ambulancier : De nombreuses sociétés d’ambulanciers l’ont déjà compris, et ont recours à la formule du GIE pour rassembler leurs forces, et mutualiser leurs moyens, comme par exemple le GIE Ambulances Lyon Métropole, le GIE des ambulanciers de Gironde, ou encore le GIE Pivot Manche.

Schéma GIE d’ambulanciers :

Regroupement 2 : La coopérative, une société au service de ses membres

• Qu’est-ce qu’une coopérative ?

Comme le GIE, la coopérative s’appuie sur la coopération entre ses membres afin de satisfaire les besoins économiques et sociaux de ses derniers. Mais à la différence du GIE, la coopérative est une société qui repose sur la participation en capital de ses associés.

• Quel sont les avantages et les inconvénients d’une coopérative ?

Chaque associé est propriétaire de son outil de travail et participe de manière strictement égalitaire à l’ensemble des décisions de la coopérative sur le principe d’1 homme = 1 voix. Les associés se rémunèrent proportionnellement à la part de chiffre d’affaires réalisé dans la coopérative.

Pour un fonctionnement optimal de la coopérative, cela suppose que l’ensemble des associés utilisent la structure aux fins de son développement. A défaut, le principe égalitaire peut rapidement trouver ses limites et faire obstacle au développement de la coopérative.

• Et en pratique pour les ambulanciers ?

Gestion de l’ensemble des tâches administratives du secrétariat jusqu’à la facturation, logiciel CRM patient, flotte de véhicules, groupement d’achat chargé de référencer les offres des fournisseurs, de négocier les conditions d’achat de l’ensemble des moyens d’exploitation, sont autant de missions qui peuvent être confiées à la coopérative.

La coopérative peut par ailleurs être porteuse d’une enseigne commune avec une véritable image de marque, comme relai exclusif avec les clients.

Les exemples du secteur ambulancier : Active depuis 35 ans, la coopérative Coulaines Ambulances utilise le modèle de la coopérative pour porter ses valeurs et son savoir-faire, tout en offrant du travail à ses membres ainsi qu’un certain nombre de services, comme par exemple l’entretien courant de l’ensemble des véhicules. A Carmaux, dans le Tarn, la création de la coopérative Auxilium a permis aux salariés d’une société d’ambulanciers en difficulté de sauver leur emploi en créant une coopérative. Plus loin de chez nous, au Canada, les Coopératives de Paramédics sont la norme et desservent de larges surfaces de territoires. Elles disposent de leur propre marque et logo et peuvent comprendre jusqu’à 500 membres regroupés autour d’une flotte d’ambulances, de casernes, d’un service administratif.

     Schéma société coopérative d’ambulance : 

Regroupement 3 : La franchise, comme moyen de développement au sein d’un modèle abouti

• Qu’est-ce qu’une franchise ?

La franchise repose sur un contrat entre la tête de réseau (société commerciale) qui met à la disposition de l’ensemble des franchisés une marque, un savoir-faire, des méthodes de fonctionnement pour leur permettre de développer leur activité. En contrepartie de ces services, le franchisé s’acquittera d’une redevance fixe ou proportionnelle au chiffre d’affaires réalisé.

• Quels sont les avantages et les inconvénients d’une franchise ?

Adhérer à un réseau de franchise permet de bénéficier de la notoriété d’une marque connue dès l’ouverture, ainsi que du savoir-faire du franchiseur et des services associés à tous les stades de la constitution.

Si les franchisés demeurent maitres de la gestion de leur propre structure, ils ne participent pas aux décisions du réseau, à moins d’avoir pris des parts dans la société tête de réseau. Par ailleurs, l’investissement financier nécessaire au départ peut être important car il convient généralement pour le franchisé de s’acquitter d’un droit d’entrée.

• Et en pratique, chez les ambulanciers ?

La notoriété de la marque portée par la franchise et l’ensemble des actions marketing mises en place par le franchiseur est un moyen efficace d’étendre facilement son réseau de clientèle. Les nombreux services proposés par la franchise peuvent également permettre aux ambulanciers d’optimiser rapidement leur activité : service de call center, site internet, logiciel de facturation, service marketing…

3. Le regroupement capitalistique des sociétés d’ambulanciers par voie de fusion ou création d’une société commune

• Quel intérêt ?

Au plus fort de la logique de regroupement, plusieurs sociétés d’ambulanciers peuvent se regrouper pour créer une société commune. A l’intérêt commun de partager des charges (GIE et société coopérative) et des synergies (convention de réseau et franchise) la création d’une société commune permet d’ajouter une véritable logique de partage des bénéfices et de prise de position sur le marché des ambulanciers.

• Quel niveau d’association ?

Deux ou plusieurs sociétés d’ambulanciers vont s’associer pour créer une société commune afin de dépasser une simple logique de partage des charges pour rentrer dans une logique de partage des bénéfices.

Deux niveaux d’association sont envisageables selon l’objectif économique sous-jacent :

– Création d’une filiale commune d’ambulancier pour développer une nouvelle activité avec maintien des activités individuelles historiques : deux ou plusieurs sociétés d’ambulanciers souhaitent développer un nouveau marché, et décident de créer une société commune tout en conservant leur activité historique dans leur structure originelle.

Chaque entité conserve son indépendance et la société nouvelle d’ambulancier va être le nouveau véhicule permettant de développer une nouvelle activité ou notamment pour s’implanter sur un nouveau territoire.

La logique n’est pas de regrouper plusieurs activités d’ambulanciers mais de créer une nouvelle activité par un schéma juridique simple, les sociétés décident de créer une filiale commune d’ambulancier en apportant au capital l’argent nécessaire au développement de cette nouvelle activité. Nous ne pouvons pas parler de regroupement d’ambulanciers mais d’une création commune pouvant être la 1er étape avant un mariage.

– Fusion de sociétés d’ambulanciers pour regrouper les activités : 2 ou plusieurs sociétés d’ambulanciers décident de fusionner en apportant leur activité historique à une structure commune.

Il s’agit d’un mariage de 2 ou plusieurs sociétés d’ambulanciers qui vont regrouper leur activité pour être plus fortes sur leur marché en groupant leurs moyens de production mais également en faisant le pari qu’ensemble elles génèreront plus de bénéfices que les associés auront vocation à se partager.

Plusieurs mécanismes juridiques sont envisageables afin d’aboutir à ce regroupement :

– La fusion-absorbation de société d’ambulanciers : Deux sociétés se réunissent pour n’en plus former qu’une seule soit par la création d’une société nouvelle et les autres sociétés disparaissent (fusion-création) soit par l’absorption d’une société absorbée qui disparait au profit de la société absorbante (fusion-absorption).

La fusion-absorption est plus utilisée en pratique que la fusion-création car les sociétés d’ambulanciers sont souvent d’importance inégale, la plus puissante absorbe les autres, inconvénients d’ordre juridique résultant de l’absence de personnalité morale des sociétés nouvelles avant leur immatriculation au RCS ou des raisons de business nécessitant une certaine durée d’existence de la société.

La fusion implique (i) la disparition de la société absorbée et (ii) en échange de l’apport les les associés de la société absorbée deviennent associés de la société absorbante.

– L’apport de titres suivi d’une transmission universelle du patrimoine (TUP) : les associés d’une société d’ambulance A apportent leurs actions à une autre société d’ambulance B. Ils reçoivent en contrepartie de leur apport des actions de la société d’ambulance B. La société d’ambulance B va alors absorber la société d’ambulance A qu’elle détient à 100 % par voie de transmission universelle du patrimoine

– L’apport partiel d’actif : une société d’ambulance A apporte son patrimoine actif et passif à une autre société d’ambulance B et reçoit en contrepartie de son apport des actions de la société d’ambulance B. Dans cette situation la société d’ambulance A ne disparait pas mais son rôle se limite à détenir une participation dans la société bénéficiaire, elle devient une holding.

Le choix de l’opération nécessite une analyse des sociétés d’ambulance souhaitant se regrouper (valorisation, moyens de production, masse salariale, maturité…) et des volontés communes des associés. Ces opérations nécessitent la mise en place de pacte d’actionnaires et d’un comité stratégique permettant de structurer la vie sociale et les intérêts financiers des associés.

Schéma fusion de plusieurs sociétés d’ambulance :

Les exemples du secteur ambulancier : plusieurs regroupements capitalistiques ont récemment eu lieu sur le marché des sociétés d’ambulance, nous pouvons citer TSO  appartenant à deux groupes de santé privés Clinipole et Oc Santé (https://www.francebleu.fr/infos/sante-sciences/une-nouvelle-societe-privee-d-ambulances-est-nee-dans-l-herault-1518625771) ou encore la création de Keolis Santé par  Keolis, Intégral et Douillard  qui a procédé moins d’un an après sa création à la fusion de JUSSIEU secours France (https://www.fusacq.com/buzz/fusion-entre-jussieu-secours-france-et-keolis-sante-a148358.html).

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