Vous voulez faire reconnaitre l’origine professionnelle de votre maladie ? Quelles sont les démarches à suivre ? Comment se déroule l’enquête menée par la CPAM ? Quels sont les délais pour obtenir la reconnaissance de votre maladie professionnelle ?
Voici les informations qui vous aiderons à mieux comprendre cette procédure.
La procédure se passe en deux temps :
- Déclaration de la maladie par la victime
- Enquête par la CPAM
Reconnaissance maladie professionnelle CPAM
- Quels sont les critères d’une maladie professionnelle ?
L’origine professionnelle d’une maladie sera reconnue s’il est démontré qu’elle est liée à une activité professionnelle qui engendre une exposition à un risque physique, chimique, psychique ou psychologique.
Sa reconnaissance sera simplifiée s’il s’agit d’une maladie figurant dans les tableaux des maladies professionnelles (accessible sur le site l’Institut national de recherche et de sécurité).
Pour bénéficier de la reconnaissance simplifiée (par présomption d’imputabilité), il faut que la maladie remplisse les conditionsprésentées par le tableau : durée d’exposition au risque, délai de prise en charge, liste des travaux effectués.
Il est courant que les critères de reconnaissance simplifiée ne soient pas remplis, ou qu’une maladie n’existe pas dans les tableaux, c’est notamment le cas du « burnout », ou syndrome d’épuisement professionnel.
La reconnaissance de la maladie professionnelle reste possible, et relève des médecins experts de l’Assurance Maladie qui devront vérifier si la maladie est essentiellement et directement causée par le travail habituel du salarié.
- Quelles sont les démarches pour demander la reconnaissance d’une maladie professionnelle ?
Le salarié doit consulter son médecin traitant afin d’obtenir un certificat médical initial précisant la nature de la maladie et son lien avec une activité professionnelle.
Il convient ensuite de remplir le formulaire CERFA de déclaration de maladie professionnelle (il peut être téléchargé sur les site Service-Public.fr , de l’assurance maladie ou Ameli.fr ).
Il faut ensuite transmettre ces documents à la CPAM, dans un délai de 15 jours, en y joignant toutes les pièces utiles (résultats d’examens médicaux, attestation de salaire, avis d’arrêt de travail…) afin que la CPAM puisse débuter son enquête avec tous les éléments nécessaires.
Enquête CPAM maladie professionnelle
- La maladie est inscrite dans un tableau de maladie professionnelle
En matière de maladie professionnelle, les investigations de la CPAM sont systématiques et débutent à la réception de la déclaration de maladie professionnelle et du certificat médical.
Tout d’abord, l’employeur et le salarié, reçoivent des questionnaires qu’ils doivent remplir pour la bonne instruction du dossier.
Ces questionnaires vont permettre de valider ou d’invalider les conditions administratives de la maladie présentées par le tableau et doivent être retournée à la Caisse sous un délai de 30 jours.
Ils portent sur les conditions de durée d’exposition au risque, de délai de prise en charge de la maladie et de travaux effectués au cours de l’activité professionnelle.
Après réception des questionnaires, plusieurs étapes sont essentielles :
- dans un délai maximum de 100 jours à compter de la réception de la déclaration de maladie professionnelle, la Caisse met le dossier à disposition du salarié et de l’employeur sur leur espace en ligne dédié ;
- Le salarié et l’employeur ont alors un délai de dix jours francs pour le consulter et faire connaître leurs observations, qui sont annexées au dossier.
- Au terme de ce délai, le salarié et l’employeur peuvent consulter le dossier pour prendre connaissance des observations qui ont été formulées, sans toutefois pouvoir formuler de nouvelles observations.
Au cours de ses investigations, la CPAM peut également requérir des auditions du salarié, de l’employeur, ainsi que de toute personne qu’elle juge utile à son enquête.
Il est également possible qu’elle procède à des observations de postes afin que l’agent enquêteur visualise directement les tâches quotidiennes du salarié.
La CPAM prend une décision à l’issue d’un délai de 4 mois après la réception du dossier :
- Soit elle reconnait la maladie professionnelle car toutes les conditions du tableau sont remplies ;
- Soit elle transmet le dossier au Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles (CRRMP), composé d’experts médicaux.
A noter que le délai de 4 mois peut être allongé de 2 mois supplémentaires lorsqu’un examen ou une enquête complémentaire est nécessaire.
- La maladie n’est pas inscrite dans un tableau
A la réception de la demande de reconnaissance d’une maladie « hors tableau », une enquête est également diligentée par la CPAM mais elle est différente de celle menée pour les maladies présentes dans les tableaux.
En effet, pour les maladies dites « hors tableau » il n’y a pas de conditions administratives à remplir.
Ainsi l’enquête ne porte que sur des éléments médicaux et vise à déterminer si la maladie présentée engendre une incapacité de travail pour le salarié.
Ainsi, des questionnaires peuvent être envoyés au salarié et à son employeur mais ce n’est pas obligatoire.
Le dossier est transmis au Médecin Conseil de l’Assurance Maladie qui est chargé d’évaluer s’il existe une incapacité résultant de la maladie :
- S’il détermine un taux d’incapacité inférieur à 25%, la reconnaissance est rejetée ;
- S’il détermine un taux d’incapacité supérieur à 25%, le dossier est transmis au Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP).
- La transmission du dossier au CRRMP
Lorsque le dossier est transmis au Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles, il s’agit d’une phase permettant l’enrichissement du dossier.
Ce CRRMP est composé d’experts médicaux qui sont chargés de déterminer s’il existe un lien entre la pathologie et l’activité professionnelle lorsque la première phase d’enquête ne le permet pas directement.
Ainsi, le CRRMP est généralement saisi lorsque :
- La maladie est désignée par un tableau mais les conditions fixées ne sont pas remplies ;
- La maladie est hors tableau mais le médecin-conseil détermine un taux d’incapacité supérieur à 25%.
Le Comité dispose d’un délai de 4 mois pour prendre sa décision, qui peut être rallongé de deux mois supplémentaires lorsqu’un examen ou une enquête complémentaire est nécessaire.
Ainsi, pour une maladie soumise au CRRMP, une réponse sera apportée par la CPAM sous 8 à 10 mois après la déclaration de maladie professionnelle effectuée par la victime.
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