Vous souhaitez déclarer votre maladie professionnelle ? Où trouver le formulaire à remplir ? Comment faut-il le remplir ? Quelles sont les informations à transmettre ?
Voici un guide qui vous aidera dans cette démarche.
CERFA maladie professionnelle CPAM
Pour demander la reconnaissance d’une maladie professionnelle, il faut remplir un formulaire de déclaration divisé en deux parties :
- La première page est une notice d’utilisation, elle mentionne le délai pour envoyer ce formulaire à la Caisse d’Assurance Maladie, et rappelle l’article L461-1 du Code de la sécurité sociale qui définit la maladie professionnelle.
- La seconde page correspond à la déclaration qu’il convient de remplir. C’est à la victime de la maladie, ou à ses ayants-droits (conjoint survivant, parents, enfants…) de remplir cette page.
Un certificat de maladie professionnelle rédigé par un médecin doit être joint dès la demande de reconnaissance de maladie professionnelle.
Les deux volets du formulaire et le certificat doivent être envoyés à la Caisse d’assurance Maladie dont le salarié victime dépend, au plus tard dans un délai de 15 jours après le début de l’arrêt prescrit par le médecin.
A défaut d’arrêt, les 15 jours débutent à compter de la date de réalisation du certificat médical qui atteste de la maladie.
Ce formulaire peut être téléchargé en PDF modifiable :
- Sur le site Service-Public.fr ;
- Sur le site de l’assurance maladie ou Ameli.fr ;
Il convient de le compléter de manière attentive et précise afin de n’omettre aucun détail qui pourrait permettre la reconnaissance de la maladie.
La déclaration de maladie professionnelle est divisée en 5 sections.
- La victime
Cette catégorie doit comprendre les informations personnelles de la personne atteinte de la maladie déclarée.
Elle implique de préciser :
- Le numéro d’immatriculation est le numéro de sécurité sociale de la personne.
- Le nom, prénom et date de naissance de la victime ;
- L’adresse complète ;
- Le numéro de téléphone et l’adresse mail si la personne en a.
- Le déclarant
Si c’est la victime de la maladie qui complète la déclaration, elle est libre de remplir à nouveau cette catégorie complétement ou partiellement.
Il faut simplement qu’il n’y ait aucun doute sur le fait que c’est elle-même qui déclare sa maladie.
Si la victime est décédée avant qu’elle n’ait pu déclarer sa maladie et que ce sont ses ayants-droits qui complète le formulaire, cette catégorie doit être remplie avec les informations personnelles de l’ayant-droit qui effectue la demande.
Elle implique donc pour l’ayant-droit de préciser :
- Son nom et prénom ;
- Son adresse complète ;
- Son numéro de téléphone et son adresse mail ;
- Son lien avec la victime : il est important de le préciser pour justifier que le déclarant est bien ayant-droit et non une personne tierce.
- La nature de la maladie
Il est nécessaire de reprendre les constatations médicales réalisées par le médecin afin d’être précis sur la nature de la maladie.
Des informations détaillées sur la maladie déclarée doivent être fournis, telles que les symptômes et la date d’apparition de ces derniers et la date d’arrêt de travail s’il y en a un.
Le certificat médical doit obligatoirement être joint à la déclaration, il permettra de préciser les éléments présentés dans le formulaire.
- Le dernier employeur
La charge de la maladie professionnelle pèse sur le dernier employeur de la victime, c’est-à-dire que le dernier pour lequel elle a travaillé ou travaille toujours au moment de la déclaration pourra voir ses cotisations augmenter.
Il est possible pour l’employeur de démontrer ultérieurement que le salarié n’a pas du tout été exposé au risque dans son entreprise et que la maladie résulte donc d’une exposition chez d’autres employeurs, mais cela n’est que dans un second temps, et n’impacte pas le remplissage de la déclaration de maladie professionnelle.
Pour que l’assurance maladie puisse connaitre cet employeur, il faut donc compléter :
- La raison sociale ou le nom de l’employeur ;
- La date d’embauche et la profession exercée chez cet employeur ;
- L’adresse complète du site ;
- Le numéro de SIRET de l’établissement.
- La durée d’exposition au risque
Il est possible que les symptômes de la maladie déclarée soient apparus avant l’embauche de la victime chez son dernier employeur, et qu’ils aient persistés à cause de l’exposition au même risque dans différentes entreprises.
Cette section permet donc de donner une idée à l’assurance maladie des différentes périodes durant lesquelles la victime a été exposée à des risques professionnels ayant potentiellement causé la maladie.
Il convient donc de compléter, pour chaque emploi concerné :
- Le poste occupé ;
- Les dates de début et de fin du contrat ;
- Le nom et l’adresse de chaque employeur.
Cette étape est importante, notamment pour les maladies professionnelles appartenant aux tableaux de reconnaissance de maladie professionnelle : une durée d’exposition suffisante peut permettre de bénéficier d’une présomption de reconnaissance, ce qui augmente très largement les chances de reconnaissance.
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